dış gebelik
Dış gebelik (ektopik gebelik), sperm ile oosit (yumurta hucresi) birlesmesi sonucu olusan gebelik urununun normal yerlesim yeri olan uterus ici yerine baska bir yerde ve siklikla fallop tupunde yerlesmesi ve burada gelismesi sonucu olusan normaldisi bir gebelik durumudur
Tupun icinde gelisimine devam eden embriyo bir sure sonra etrafindaki dokuyu adeta "eritir" ve belli bir sure sonra bolgedeki damarlardan birinin ya da birkacinin yirtilmasi sonucu kanama baslar. Dış gebeligin en buyuk ve hayati tehlikesi bu kanamadan kaynaklanir. Bu kanamayi durdurmak ve hayati tehlikeyi ortadan kaldirmak icin siklikla ameliyat gerekir.
Gunumuzun erken tani ve tedavi yontemleriyle hastanin erken donemde basvurmasi kosuluyla Dış gebelik henuz ic kanamaya yolacmadan taninmakta ve tedavi edilebilmektedir. Dahasi erken taninan Dış gebelikte fallop tupunun tumunun alinmasi yerine korunmasi da mumkun olabilmektedir.
Siz anne adaylarina bu konuda dusen gorev Dış gebelik gecirme acisindan hic bir risk faktorunuz bulunmasa bile gebeliginizin en erken doneminden itibaren kontrole gitmenizdir. Bu kontrolde intrauterin (rahimici normal yerlesimli) gebeligin saptanmasi mumkun olacak, ya da Dış gebelik saptanirsa yine en erken asamalarda tedaviniz mumkun olacaktir.
Dış gebelik kimlerde daha sik gorulur?
Dış gebelik, gebelik urununun uterus icine ulasim yolunun tikanmasiyla meydana gelen bir durumdur. Dış gebelik olusabilmesi icin tuplerde meydana gelen daralma oyle bir sekilde olmalidir ki, sperm vajinadan uterusa ve buradan da tuplere gecip yumurta hucresini dolleyebilmeli, fakat dollenme sonucu olusan embriyo tup icinde ilerleyerek uterus icine ulasamamalidir. Yani tup icinde ya kismi tikaniklik olusmali (tam tikaniklik olursa dollenme de gerceklesemez), ya da tuplerin "dalgalar" seklinde embriyoyu uterusa goturucu dogal hareketleri yavaslamis olmalidir. Bu durumlarin olusumuna yol acan tum etkenler tuplerde Dış gebelik olusmasina neden olabilir.
Ancak bircok Dış gebelik olgusunda asagida sayilan etkenlerden hicbirinin olmadigini da vurgulamak gerekir.
Gecirilmis salpenjit
Salpenjit kadinlarda cinsel yolla bulasan hastaliklar grubunda yeralan PID (Pelvic Inflammatory Disease; Pelvik enflamatuar hastalik) seyrinde gorulen bir durumdur. cesitli etkenlere bagli olarak (en sik klamidya ve gonore (gonore: erkeklerde belsoguklugu yapan bakteri)) tuplerde ve tuplerin cevresinde olusan enfeksiyon, tuplerde tam tikanmaya yolacabilecegi gibi, tuplerin kismen tikanmasina ve/veya icindeki "dalgasal" hareket ozelliginin azalmasina neden olur. Tikanma ya da kismi daralma hem tuplerin ic yapisinin bozulmasindan, hem de salpenjit esnasinda etraf dokularda olusan yapisikliklarin tuplere disaridan basi yapmasindan ve tupleri sikistirmasindan kaynaklanabilir. Salpenjit her iki tupu de tikadiginda yumurta hucresi spermlerle hic karsilasamayacagindan infertilite (kisirlik) olusur. Bu durum kadina bagli kisirlik nedenleri arasinda en ust siralarda yeralir. Tuplerdeki hasar tam tikanma seklinde gerceklesmediginde ise gecirilmis salpenjit yukarida anlatilan mekanizmayla Dış gebelik olusma riskini artirir. Gecirilen salpenjit atagi sayisi arttikca kisirlik veya Dış gebelik gecirme riski de artar.
Tuplerin etrafinda varolan yapisikliklar
Tuplerin etrafindaki yapisiklik onceden gecirilmis salpenjite bagli olarak olusabilecegi gibi ozellikle bu bolgede yapilan operasyonlar (kist ameliyatlari, daha once gecirilmis Dış gebelik ameliyatlari, tuplere yonelik "tupleri acma" ameliyatlari, tuplerin baglanmasi) tupler etrafinda yapisiklik yaparak Dış gebelik riskini artirabilir. Gecirilmis apandisit ise zamaninda ameliyat edilmis ise (yani apendiks henuz patlamadan once yapilmissa) ileri derecede yapisiklik yapmasi beklenmez. Sezaryan operasyonu ise yapisikliklara neden olmasina karsin Dış gebelik riskini artiran bir durum olarak kabul edilmez.
Daha once Dış gebelik gecirilmis olmasi
Daha once bir kez Dış gebelik gecirmis olmak takipeden gebeligin de %10 olasilikla Dış gebelik seklinde gelismesine neden olur.
"Kisirlik" tedavisi
Gerek ilaclarla (yumurtlamayi saglayici ilaclar), gerekse mudahalelerle (tuplere yonelik operasyonlar, IVF (tup bebek)) "olusturulan" gebeligin Dış gebelik olma riski, kendiliginden olusan gebeliklere gore yuksektir. Bunun en onemli nedeni kisirlik tedavisinde cogul embriyo olusma olasiliginin artmasidir. Boylece Dış gebelik riski, varolan embriyo sayisi dogrultusunda katlanir ve istatistiksel Dış gebelik olasiligina daha "hizli" ulasilir.
Dunyada IVF (tup bebek) yontemi ile saglanan ilk gebelik bir Dış gebeliktir. IVF'de bu durum embriyonun uterus icine "yuksek" yerlestirilmesinden de kaynaklanabilmektedir.
Yas faktoru
Yas, tuplerin hareketliligini azaltir ve boylece gebelik urununun uterusa ulasmadan tupun icinde yerlesme ve gelisme olasiligini artirir.
cok sayida kurtaj gecirmis olmak
Usulune uygun olarak gerceklestirilmis ve sonrasinda herhangi bir anormal durum olusmamis istege bagli kurtajlarin sayisi ne olursa olsun Dış gebelik riskinin artmasi beklenmez. cok sayida kurtaj gecirmis olmak daha cok uterus ic tabakasinda yapisiklik ve buna bagli olarak dusuk riskinde artis ya da gebe kalmamaya neden olur.
Ancak yasal siniri asmis haftalarda yapilan tahliyelerde, ya da herhangi bir kurtaj sonrasinda ciddi enfeksiyonlar gelismesi durumunda daha sonraki gebeliklerde Dış gebelik gelisme riski artar. Kurtajin yasal olmadigi ulkelerde kendi kendine yapilan dusuk girisimleri de ciddi enfeksiyonlara neden olabilmektedir.
Bazi kontrasepsiyon (korunma) yontemlerinde olusan gebelikler
Etkinligi yuksek olan yontemler (tuplerin baglanmasi, dogum kontrol haplari, "igneler", progesteron agirlikli haplar, acil kontrasepsiyon ve spiral, gebe kalma riskini azalttigi icin sayisal olarak Dış gebelik riskini azaltir. Ancak bu yontemlerden herhangi birinin basarisizligi durumunda ortaya cikan gebeligin Dış gebelik olma riski oldukca yuksektir (dogum kontrol haplarinda meydana gelen basarisizliklar haric). Bunun en tipik ornegi tuplerin baglanmasi sonrasinda olusan gebeliktir. Tuplerin "baglanmis" olmasinin yarattigi tup hasari Dış gebelik olusumuna zemin hazirlar ve olusan gebeliklerin %30-40'i Dış gebelik sekinde gelisir.
Diger yontemler de (spiral, progesteron agirlikli "haplar" ve "igneler", acil kontrasepsiyon) rahimici gebeligi onlemede oldukca basarili olmalarina karsin tuplerdeki gebeligi onlemede basarisizdirlar ve olusan "kacak" gebeligin Dış gebelik olma riski yuksektir.
Sigara kullanimi
Sigara tuplerin "dalgasal" hareketlerini yavaslatan bir etkendir. Bu yuzden ozellikle gunde bir paketten fazla sigara icen anne adaylarinda Dış gebelik olusma riski artar.
Tuplerde dogumsal kusurlarin bulunmasi
Nadiren bu da bir etken olabilir.
Genital kitleler
Tuplere disaridan baski yapabilecek olan buyuk miyom ya da over (yumurtalik) kistleri Dış gebelik olusumuna zemin hazirlayabilirler.
Dış gebelik ne siklikta gorulur?
Basta gelismis ulkeler olmak uzere 30 yildir dunya genelinde Dış gebelik oransal olarak artmaktadir.Amerika'nin son verileri tanisi konmus gebeliklerin 1000'de 16'sinin Dış gebelik oldugunu ve bu sayinin 1970'e gore bes kat arttigini gostermektedir. Ayni veriler Dış gebeligin gorulme araliginin en sik 35-44 yas oldugunu, anne olumlerine Dış gebelik katkisinin %15 oldugunu ve anne olumlerinde Dış gebeligin ikinci sik gorulen neden oldugunu gostermektedir.
Dış gebelik neden artiyor?
Dış gebeligin artis gostermesinin en onemli nedenleri cinsel yolla bulasan hastaliklarin sikligindaki artis, tup bebek ve diger kisirlik tedavilerinin daha sik uygulanmasi ve gelismis teknolojiyle daha cok hastada Dış gebelik tanisinin konmasi ve boylece asagida anlatilacak olan "kendi kendine iyilesen" Dış gebelik olgularinin da saptanabilmesidir.
Dış gebelik nasil belirti verir?
Dış gebeligin belirtileri asamalar seklinde degerlendirilebilir. En erken asamalarda Dış gebelik hicbir belirti vermez. Normal bir gebelik gibi adet gecikmesi olur ve gebeligin diger belirtileri de olabilir. Ancak kisa zamanda gebeligin buyumesiyle birlikte tup gerilmeye basladigi andan itibaren hastalarda "muphem" agrilar olur. Bu muphem agrilar duyarli bir hastanin doktora basvurmasini saglar ve en erken donemde tani koymak mumkun olabilir.
Gebelik ilerledikce bu agrilar siddetlenir. Bunun da nedeni embriyonun tupun icinde buyumeye devam etmesi ve gerilmeye bagli olarak agri uyandirmasidir. Bu asamada basvuran bir kadinda da henuz tup yirtilmadan tani koymak ve tedavi etmek mumkundur.
Gebelik daha da ilerlediginde gebeligin yerlestigi tup gerginligi daha fazla kaldiramaz ve bir yerinden yirtilir. Yirtik giderek buyur ve bolgedeki damarlardan karinicine kanama baslar. Bu donemde hastanin sikayetleri de degisim gosterir. Artik agrinin yerini kan kaybina bagli belirtiler almaya baslar. Olusan kan kaybinin miktarina gore hafif basdonmesinden bayilmaya ve cok ileri donemlerde kan kaybina bagli sok gelisimine bagli belirtiler gorulur. Yirtilma sonrasinda gebelik urununun gelisimi durdugundan kandaki gebelik hormonlari da hizla azalir ve hormon destegini yitiren endometrium (rahim ic tabakasi) vajinal kanamayla birlikte dokulmeye baslar.
Ne yazik ki tum dunya genelinde Dış gebelik, kadinin sikayetlerini gozardi etmesi veya esinin doktora goturmemesi nedeniyle en sik bu asamada yakalanabilmektedir.
Bazi durumlarda ise tup icinde baslayan Dış gebelik tupun icinde ters yonde ilerleyerek tupun agzindan karnin icine "dusmekte" ve burada kendi kendine "eriyerek" kaybolmaktadir. Bu tur durumlara bazen takiplerimizde rastlamakla beraber bu olgularin cogu kadinin farkinda olmadan kendi kendine seyretmektedir.
Dış gebelik tanisi nasil konur?
İleri asamalara gelmis ve ic kanamasi devam eden bir Dış gebeligin tanisini koymak zor degildir. Kan kaybi belirtileriyle birlikte gebelik testinin muspet olmasi ve muayene ve ultrasonda karinicinde serbest kan saptanmasi tani koymak icin yeterlidir.
Henuz bu asamaya gelmeyen Dış gebeligin tanisi ise bu kadar kolay degildir. Bunun icin seri beta HCG olcumlerine basvurmak gerekebilir. Bu amacla yapilan seri olcumlerde kanda beta HCG seviyesinin belli bir zaman araliginda yukselme hizina bakilir. Normal bir gebelikte 48 saat aralikla yapilan iki olcumde beta HCG hizi yaklasik iki kat artar. Dış gebelikte ise bu artis olmaz. Seri olcumler kesin tani araci degildirler ve olcum belli bir asamaya gelmesine karsin ultrasonda intrauterin (rahimici) gebelige ait bulgularin gorulmemesi gebeligin bir Dış gebelik oldugu yonunde oldukca degerli bir bulgudur. Vajinal ultrasonda beta HCG seviyesi 2000 (dikkat: laboratuarin referans degerlerine gore degisebilir!) ve uzerinde oldugunda, abdominal (karindan yapilan) ultrasonda ise 6500 ve uzeri oldugunda (dikkat: laboratuarin referans degerlerine gore degisebilir!) uterus icinde gebelik kesesi mutlaka gozlenmelidir. Gozlenemiyorsa gebeligin yerini arastirmak icin komple bir jinekolojik muayene sonrasi siklikla laparoskopiye basvurulur.
Laparoskopide pelvis dikkatli bir sekilde incelenir ve siklikla da Dış gebeligin tuplerden birinin icinde yerlesmis oldugu gorulerek Dış gebeligin kesin tanisi konur ve tedaviye gecilir.
cok ender durumlarda gebelik kesesi ve icinde bulunan embriyo net olarak uterus disinda gozlenebilir. Bu durum Dış gebeligin kesin tanisini koyduran diger bir bulgudur. (Tarihi degeri olan asagidaki resim bu durumu anlatmaktadir!)
Gebeligin Dış gebelik ya da intrauterin gebelik oldugunun ayriminda kullanilan diger bir inceleme de kan progesteron seviyesi olcumudur. Herhangi bir zamanda bakilan seviyenin 25 ng/ml ve ustunde olmasi normal gebelik lehine, daha dusuk olmasi ise normalidisi seyreden gebelik lehine bir bugudur.
Dış gebelik nasil tedavi edilir?
Dış gebelik tanisi erken kondugunda, yani henuz tup yirtilmadan yakalandiginda hasta henuz kan kaybetmeye baslamadan laparoskopik yontemle tedavi sansi oldukca yuksektir. Dahasi laparoskopik tedavinin hastanin tupunun alinmadan "tupun icinin bosaltilarak" tedavi edilmesini ve boylece tupunun korunmasini saglama gibi bir avantaji vardir. Laparoskopi cihazlarinin olmadigi yerlerde ayni islem laparotomi (karnin acilmasi) ile de yapilabilir.
Yine erken donemde kullanilan diger bir tedavi yontemi de metotreksat adi verilen ilacla tedavidir. Belli kriterler yerine geldiginde, hastanin genel durumu da uygun sartlari tasiyorsa tek ya da birkac doz metotreksat ile Dış gebelik ameliyat gerektirmeden tedavi edilebilir.
Fallop tupu yirtilip ic kanama basladiginda ise genellikle tek ve en uygun tedavi laparotomi adi verilen islemle karnin ameliyat edilerek acilmasi ve yirtilmis tupun kismen cikarilarak kanamanin durdurulmasindan ibarettir.
Dış gebeligin nadir gorulen diger sekilleri
Abdominal gebelik
Dış gebeligin karin icinde yerlesmesi durumudur. Gebelik urunu mesane, barsak veya diger organlardan birinin dis yuzeyine yerleserek burada yasamini surdurur. Nadir gorulen, tanisi nispeten zor ve oldukca tehlikeli bir Dış gebelik seklidir.
Servikal gebelik
Dış gebeligin serviks (rahimagzi) icine yerlesmesi durumudur. Bu da oldukca nadir gorulur.
Heterotopik ektopik gebelik
Gebeligin cogul (en sik ikiz) olmasi ve bir embriyonun normal rahimici, digerinin ise ektopik yerlesim gostermesi durumudur. Nadir bir gebelik sekli olmakla beraber cogul gebelik olasiliginin yuksek oldugu kisirlik tedavileri riski artirir.
